Pradžia » Slaugytojo vaidmuo informuojant pacientus apie skausmo valdymą pooperaciniu laikotarpiu. Ilona Kertenienė

Slaugytojo vaidmuo informuojant pacientus apie skausmo valdymą pooperaciniu laikotarpiu. Ilona Kertenienė

by laitsd857

Slaugytojo vaidmuo informuojant pacientus apie skausmo valdymą  pooperaciniu laikotarpiu

Ilona Kertenienė

Bendrosios praktikos slaugytoja

Klinikinės slaugos magistrantė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Slaugos fakultetas
 

ĮVADAS

Skausmas — dažniausias organizmo sutrikimo pojūtis, kuris smarkiai pablogina žmonių gyvenimo kokybę[3]. Ypač šis pojūtis būdingas pooperaciniu paciento slaugos periodu. Tyrimai atskleidžia, kad po operacijos 80 proc. pacientų patiria skausmą, trys iš keturių minėtų pacientų patiria vidutinio stiprumo arba stiprų skausmą[9].

Skausmas — tai objektyvus audinių pažeidimo reiškinys, kurio visiškai subjektyvus emocinis atsakas priklauso nuo žmogaus išsilavinimo, psichologinės būsenos, kultūros, ankstesnio patyrimo, motyvacijos ir daugybės kitų socialinių veiksnių[4].

Skausmo valdymo veiksmingumą lemia paciento įsitikinimai ir žinios apie skausmą.Įsitikinimai yraišankstinės mintys apie realybę, kurios formuoja suvokimą apie mus pačius ir mūsų aplinką [17]. Įsitikinimai apie skausmą žmogui padeda susikurtisupratimą apie įvykius, kuriuos jis patiria ar dar patirs [18]. Būtent todėl svarbu užtikrinti veiksmingo pooperacinio skausmo mažinimo galimybę, tam tikslui pasitelkiant ne tik visą standartinę ūminio skausmo gydymo taktiką, bet ir ligonių psichoedukaciją[5].Psichoedukacija yrapacientų mokymas apie ligą bei sveikatą, remiantis mokslinėmis medicinos ir psichologijos teorijomis, siekiant, kad pacientas geriau įsisąmonintų savo būklę, bei pagerintų bendradarbiavimą gydymo procese [15].

Skausmo valdymas – procesas apimantis farmokologinius ir nefarmokologinius metodus, siekiant išvengti ar sumažinti skausmo pojūčius [1].Efektyvaus pooperacinio skausmo valdymoatveju yra užtikrinamas paciento komfortas (nedidelio intensyvumo skausmas ar skausmo nebuvimas) ir adekvatus fizinis aktyvumas (gali sėdėti krėsle, vaikščioti ir kt.), kuris mažina širdies ir plaučių sistemų komplikacijų dažnį ir lemia greitesnį pacientų sveikimą be lėtinio skausmo išsivystymo[1,2].Svarbu įsisamoninti, kadprieš operaciją pradėtas skausmo valdymas, tikėtina, sumažins paciento patiriamą skausmą pooperaciniu laikotarpiu [8].

Šio straipsnio tikslas– pagrįsti slaugytojo vaidmenį informuojant pacientą apie skausmo valdymą, atsižvelgiant į skausmo suvokimo ir emocijų teorijų teiginius.

Skausmo suvokimo teorijų raida

Skausmas nuo seno buvo plačiai nagrinėjama problema. Jau seniausiuose rašytiniuose šaltiniuose mokslininkai randa skausmo tematikos tekstų[23].

Teoriniai praktikų samprotavimai sudarė pagrindą vystytis skausmo suvokimo teorijoms. Viena seniausių teorijų aiškino skausmą iš biomedicininio požiūrio perspektyvos, tai yra, kad sužalojimas visada lydimas skausmo, kurio dydis yra tiesiogiai proporcingas skausmo intensyvumui. Tačiau ši teorija nepasitvirtino, nes ilgainiui buvo pastebėta, kad skausmo suvokimui ir vertinimui nemažai įtakos daro psichologiniai veiksniai.Taigi ėmė formuotis biopsichosocialinis (skausmo suvokimas apjungia jutiminius, pažinimo, emocinius, elgesio, gyvenimo būdo bei socialinį ir kultūrinį komponentus) skausmo suvokimo požiūris.

Mokslininkai Melzack ir Wall (1965) pristatė „vartų kontrolės“ teoriją, pagal kurią jutiminiai(sensoriniai), pažinimo(kognityvūs) ir emociniai veiksniai gali sustiprinti arba susilpninti skausmo pojūtį[19]. Tokiu būdu minėti autoriai pirmieji įtraukė psichologinius veiksnius į skausmo suvokimo aiškinimą.

Lygiagretaus informacijos apdorojimo skausmo suvokimo teorija
 (H. Leventhal ir D. Everhart, 1979)

Amerikiečių psichologijos mokslų daktaras Howard Leventhal ir jo kolegė, klinikinės psichologijos specialistė Deborah Everhard iš New Haven‘o (JAV) universiteto 1979 m. mokslinei auditorijai pristatė„Lygiagretaus informacijos apdorojimo“ teoriją, padedančią paaiškinti skausmo suvokimą. Autoriai teigė, kad skausmas ir emocijos susijusios. Jie atkreipė dėmesį, kad subjektyviame skausmo pojūtyje emocijos užima reikšmingą vietą. Šie autoriai tapo skausmo fiziologinio komponento ir emocijų sąveikos tyrinėjimų pradininkais[10].

Siekdami pagrįsti savo teorijos teisingumą jie sukritikavo fiziologinio skausmo suvokimo modelio aiškinimą, pagal kurį „sužalojimas visadalydimas skausmo, kurio dydis yra tiesiogiai proporcingas skausmo intensyvumui“. Fiziologinis požiūris į skausmą visiškai eliminuoja emocinį komponentą. Tuo tarpu Leventhal ir Everhard, kaip pavyzdį, pateikė palyginimą, kaip žmogus suvokia skausmo intesyvumą timpa užveržtoje galūnėje, kaiįvyksta raumenų išemijasu skausmo intensyvumu, patiriamu širdies priepolio metu, įvykus širdies raumens išemijai, lydimai mirties baimės. Abu kartus fizinis poveikis yra vienodas, tačiau emocinis komponentas skiriasi[11].Šią teoriją autoriai pavaizdavo schemoje taip:

SKAUSMAS = JUTIMAS + EMOCIJA

Mokslininkai pabrėžė, kad emocijos, priklausomai nuo jų pobūdžio (teigiamos ar neigiamos), daro įtaką subjektyviam skausmo pojūčiui, todėl siekiant efektyviai malšinti skausmą, reikia koreguoti emocinį komponentą[10,11].

Minėtos teorijos autoriai išaiškino, kaip skausmingas įvykis yra interpretuojamas:

  • Pirmuoju,jutiminiu (sensoriniu) keliu, perduodami duomenys iš pažeidimo vietos į centrinę nervų sistemą ir teikia informaciją apie sužalojimo vietą, intensyvumą ir trukmę.
  • Antruoju, emociniu keliu, perduodama emocinė patirtis ir iš gautų duomenų susiformuoja  skausmo-pateisinimoinformacija(pvz. vaistai sumažina skausmą, situacija kontroliuojama)arba skausmo-baimės (pvz. skausmas nėra numalšinamas, tai sukelia didelį diskomfortą)

Iš gautų jutiminių ir emocinių komponentų formuojasi pojūčių “schemos”.

Kiekvienas žmogus turi savitą patyrimą apie skausmą. Jei jis praeityje turėjo skaudžią patirtį ir dabar yra panašiose aplinkybėse, esamą situaciją “schema priskirs” skaudžiam potyriui ir atvirkščiai. Todėl, kai žmogaus jutiminis skausmo komponentas neturi neigiamo emocinio komponento, tai yra emocinės dezorganizacijos,  jis jaus mažesnio intensyvumo skausmą[10].

Motyvacija — tai poreikiai ir vertybės, kurie suteikia energijos ir nukreipia ją į tikslą[14]. Taigi “gynybinė motyvacija” yra teigiamos mintys, kurios formuoja pasitikėjimą galima pagalba ir savo jėgomis.  “Žalinga motyvacija” veikia destruktyviai, neigiamomis nuostatomis formuojant nepasitikėjimą savo jėgomis ir galima pagalba.


Dviejų veiksnių emocijų teorija (S. Schachter ir J. Singer, 1962)

Emocijų teorijos aiškina veiksnius, kurie lemia emocijų raišką. Šios teorijos nusako, kaip asmens fiziologinio sužadinimo lydima reakcija, mintys ir elgesys yra tarpusavyje susiję.

Vieną tokių teorijų 1962 m. pristatė amerikiečių socialinis psichologas, profesorius Stanley Schachter bei buvęs jo studentas ir pasiekėjęs Jerome Singer. Jų“ Dviejų veiksnių teoriją” teigia, kad emocijoms patirti reikalingi du komponentai:1) fiziologinio sužadinimo lydima reakcija ir 2) vertinimas. Vieno komponento emocijai patirti nepakanka. Suvokiamo objekto sukelta reakcija nėra pakankama emocijai patirti. Svarbiausia ne reakcijos, o kaip žmogus jas vertina. Pavyzdžiui, jei žmogus tam tikrą situaciją, sukėlusią fiziologinį sužadinimą, įvertins kaip pavojingą, jis išsigas ir atvirkščiai[12].

Anot autorių, emocijos gali kilti dviem būdais: 1) kai aplinkos įvykiai vertinami kaip reikšmingi, ir 2) kai žmogus suvokia savyje esančią fiziologinę įtampą, bet neturi tam tinkamo paaiškinimo. Tada vyksta priežasčių ieškojimo procesas. Jei randamas  paaiškinimas ir įvertinimas(nesvarbu, teisingas ar ne), kyla atitinkami jausmai [12, 13]. Tuo remdamiesi, autoriai iškėlė hipotezes:

  • Jei asmuo patiria būseną, apie kurią neturi išankstinio nusistatymo, jis ją išgyvens remdamasis esamomis aplinkybėmis. Pvz.: žmogus, kuris bus operuojamas pirmą kartą,  neturės jokių išankstinių nuostatų apie pooperacinį skausmą.
  • Jei asmuo patiria būseną, apie kurią turi pakankamai tikslių žinių, jis ją išgyvens neieškodamas alternatyvių aiškinimų. Pvz.: žmogus, kuris žino, kodėl jam skauda po operacijos ir kokiais būdais tą skausmą mažinti, dėl pooperacinio skausmo papildomų klausimų nekels.
  • Jei asmuo patiria būseną, kuri praeityje jam sukėlė atitinkamą emociją, tuomet buvusi emocija pasireikš ir dabar[13]. Pvz.: žmogui po ankstesnės operacijos labai skaudėjo ir jam niekas nepadėjo, dabar jis jau prieš operaciją jaudinasi dėl galimos kančios ir būsimo diskomforto.

Stanley Schachter ir Jerome Singer “Dviejų veiksnių teorija” yra viena iš keturių pagrindinių emocijas aiškinančių teorijų.

Slaugytojo vaidmuo informuojant pacientus apie skausmą irteikiant pagalbą efektyviam skausmo valdymui

Valdant skausmą, slaugytojas skiria daugiausia laiko ir dėmesio pacientui, lyginant su kitais komandos nariais [3]. Idealiu atveju, slaugytojui skausmo valdymą reikėtųplanuoti dar iki operacijos, atsižvelgiant į operacijos pobūdį (operacinio lauko vieta, anestezijos rūšis, atvira ar mažai invazyvi) ir paciento ypatumus (lytį, amžių, ankstesnę skausmo patirtį, emocinę būklę).

Tyrimų metu nustatyta, kad patiriantys skausmą pacientai jaustųsi geriau, jei žinotų, kas jiems tą sukėlėskausmą [20].Prieš operaciją slaugytojas paaiškina pacientui, ko galima tikėtis pooperaciniu laikotarpiu, nes daugelis žmonių nežino pooperacinio skausmo valdymo ypatumų [7].Siekiant tinkamai valdyti skausmą ir sulaukti bendradarbiavimo iš paciento, prieš operaciją reikėtų pacientui suprantama forma paaiškinti, koks yra pooperacinio skausmo mechanizmas, nuo ko skausmas gali stiprėti ar silpnėti. Tai sumažintų priešoperacinį nerimą.

Siekiant tinkamai vertinti skausmą, pacientą reikia mokyti, kaip savo subjektyvius skausmo potyrius vertinti dešimties centimetrų vizualinių analogų skale. Pabrėžiant tikro skausmo vertinimo svarbą, vengiant stoicizmo ar perdėto vertinimo (stoicizmas būdingas asmenims, linkusiems kentėti skausmą, o asmenys, linkę į perdėta vertinimą visiškai netoleruoja skausmo pojūčio). Tai ne tik palengvina skausmo vertinimą, bet ir sumažina neigiamas paciento emocijas. Įsitikinimai, kad skausmas yra pastovus ir nekintantis, lemia didesnį skausmo intensyvumo pojūtį[20]. Tuo tarpu, vertindamas  skausmą prieš skausmą mažinančių priemonių vartojimąir po to, pacientas turi galimybę stebėti skausmo dinamiką. Taip pacientas pamato,kad vaistai mažina skausmą, vadinasi jis sulauks pagalbos.

Medikamentinė terapija plačiai taikoma malšinant pooperacinį skausmą. Medikamentų nauda niekas neabejoja, tačiau nemažai žmonių turi klaidingų įsitikinimų, susijusių su vaistų vartojimų. Vieni jų: skausmas—normalus pooperacinis palydovas; vaistus reikia vartoti tik tada, kai skausmas tampa nebepakeliamas. Šie mitai sudaro sąlygas vystytis lėtiniam skausmui. Pacientai vengia narkotinių analgetikų, bijodami priklausomybės nuo narkotikų išsivystimo, kiti linkę kentėti skausmą, kad vartotų mažiau vaistų nuo skausmo, kuriems, jų manymu, vystosi tolerancija ir didėja poreikis beišalutinis veikimas[21]. Slaugytojas, siekdamas paciento gerovės, turipacientui, aiškinti vaistų vartojimo ypatumus ir tokiu būdu užkirsti kelią nepageidaujamiems padariniams, kurie atsiranda netinkamai vartojant medikamentines priemones nuo skausmo. Veiksmingas pooperacinis skausmo malšinimas svarbus ne tik dėl pooperacinių komplikacijų prevencijos, bet ir žmogiškaja prasme, gerėja ligonio gyvenimo kokybė.

Nemedikamentinės skausmo malšinimo priemonės yra ne mažiau reikšmingos, Apie jų efektyvumą ir teigiamą poveikį sveikatai diskutuoja slaugos ir medicinos specialistai. Specialiai įvertintos ir tinkamos strategijos taikymas,atkreipiant dėmesį įtam tikras pacientų grupes (vaikai, senyvi pacientai), duoda apčiuopiamus rezultatus. Išmokyti taisyklingos kvėpavimo technikos ir gebėjimo pasirinkti būklei palankią kūno padėtį, pacientai gali sumažinti dėl skausmo patiriamą diskomfortą[16]. Su slaugytojo pagalba pacientas gali nesunkiai įvaldyti dėmesio nukreipimo (malonių vaizdinių kūrimas, veikla reikalaujanti dėmesio sutelkimo, pavyzdžiui kryžiažodžio sprendimas ir kt.)  techniką. Šių metodų taikymas turi teigiamą poveikį pacientų emocinei būklei, kadangi net ir nedidelis skausmo sumažėjimas suteikia žmogui palengvėjimo pojūtį[16].

Slaugytojas pacientui aktualią ir reikalingą informaciją pateikdamas įvairiausiais metodais ir priemonėmis (žodžiu, raštu per- lankstinukus,plakatus, audio ir video įrašus) bei atsižvelgdamas į asmenines pacientų savybes, gali pasiekti maksimalaus rezultato — mažesnio intensyvumo skausmo.Slaugytojas, planuodamas paciento informavimą, turėtų orientuotis į jo emocinę būklę. Informavimo strategijos esmė yra eliminuoti neigiamą emocinį komponentą iš skausmo “schemos”, kas užtikrintų mažesnio intensyvumo skausmą arba jo nebuvimą.
 

APIBENDRINIMAS

Emocijos daro įtaką žmogaus skausmo pojūčiui, todėl malšinant skausmą svarbu ne vien jutimai, bet ir paciento emocinė būklė.Lygiagretaus informacijos apdorojimo skausmo suvokimo teorija(H. Leventhal ir D. Everhart, 1979) atskleidžia, kad emocijos, priklausomai nuo jų pobūdžio,lemia subjektyvų skausmo pojūtį.Emocijai kilti reikalinga ne tik reakcija, bet ir jos vertinimas, kuris remiasi žmogaus įsitikinimais. Šie įsitikinimai padeda  susikurti supratimą apie įvykius, kuriuos žmogus patiria ar dar patirs.S. Schachter ir J. Singer. “Dviejų veiksnių teoriją” paaiškina, kad jei randamas  paaiškinimas ir įvertinimas, kyla atitinkami jausmai.

Daugelis žmonių nežino pooperacinio skausmo valdymo ypatumų. Slaugytojas,siekdamas tinkamai valdyti skausmą ir sulaukti bendradarbiavimo iš paciento, prieš operaciją turi suprantama forma paaiškinti,ko galima tikėtis pooperaciniu laikotarpiu.Sprendžiant skausmo problemą, svarbus slaugytojo-mokytojo vaidmuo, siekiant aktyvaus paciento dalyvavimo skausmo valdyme.Stabili pacientų emocinė būklė ir pakankamas informuotumas tampa  sklandaus pooperaciniolaikotarpio prielaida.

LITERATŪRA

  1. Michael A. E. Ramsay. Acute postoperative pain management. Baylor University Medical Center Proceedings 2000; 13: 244-247.
  2. Kerstin W. E. Postoperative pain management- predictors, barriers and outcome. Doctoral thesis, 2008 University Göteborg.
  3. Postoperative pain management – good clinical practice.General recomendations and principles for successeful pain management 2005. http://www.esraeurope.org/ [žiūrėta 2014 03 15].
  4. The International Association for the Study of Pain. Impro­ving the quality of pain management through measurement and action. Joint Commission resources, 2003. http://www.iasppain.org/AM/ [žiūrėta 2014 10 15].
  5. Pain management nursing. 2009 Dec 10(4).http://www.painmanagementnursing.org/ [žiūrėta 2014 10 15].
  6. Pain, Acute, Assessment and Management of (Guideline). Released 03/2008. ICSI. Health care guidelines. http://www.icsi.org/guidelines_and_more [žiūrėta 2014 10 01].
  7. Macintyre P, Schug SA. Acute pain management: a prac­tical guide. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
  8. Reimer-Kent J. From theory to practice: preventing painafter cardiac surgery. AJCC 2003; 12: 136–143.
  9.  Apfelbaum J.L., Chen C., Mechta S. et all. Postoperative Pain Experience: Results from a NationalSurvey Suggest Postoperative Pain Continues toBe Undermanaged. Anesthesia and Analgesia 2003; 97: p.534-540.
  10. Leventhal H., Everhard D.Emotion, pain, and physical illness. In C.E. Izard, editor. Emotion and Psychopathology.New York: Plenum Press; 1979. p 261-299
  11. Alexandra Dima,Gillanders D., Power M. Dynamic pain-emotion relations in chronic pain:a theoretical review of moderation studies. Health Psychology. 2011. p. 1-68
  12. John L. Cotton. A review of research on Schachter’s theory of emotion and the misattribution of Arousal.  European journal of  Social Psychology. 1981 October/December. p.365-397
  13.  Hubert W., Renate de Jong-Meyer.Psychophysiological response patterns to positive and negative film stimuli. Biological Psychology. 1990;1: p.73-93
  14. David G. Myers.  Psichologija. Poligrafija ir Informatika; 2000.
  15. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-119; 2010 m. vasario 12d.
  16. Yurdanur D. Non-Pharmacological Therapies in Pain Management.Abant İzzet Baysal University, 2012
  17. Lazarus R. S.,Folkman S. Stress,appraisal and coping. New York: Springer Publishing Compani. 1984.
  18. Williams, D. A., Thorn, B. E.  An empirical assessment of pain beliefs.Pain 1989; 36(3): p.  351-358
  19. R. Sargautytė. Ar galima išmatuoti skausmą? Spectrum2007; 2(7): p. 14–17.
  20. Williams D. A., Robinson M. E., Geisser M. E. Pain beliefs: assessment andutility. Pain 1994; 59: p. 71-78.
  21. Pain Management Nursing Role/Core Competency A Guide for Nurses. Board of nursing. [interaktyvus] 2001 [ žiūrėta 2014-10-01]. Prieiga per Internetą: http://www.mbon.org/practice/pain_management.pdf
  22. Anusevičienė O.V., Cibas P., Lilienė L. Žmogaus anatomija ir fiziologija. Kaunas. 2002.
  23. Magner L.N. A History of Medicine. Taylor & Francis. 2005.